Öppen och sluten vaskulär bunt

Stabilisering av frakturen med märgspik vid lindrigare grader av öppen skada och ofta externfixation vid omfattande mjukdelsskador; Sluten diafysär underbensfraktur. Denna skada kan behandlas på flera olika sätt, varav de vanligaste redovisas nedan. Vid behandlingsvalet ska invägas: Mjukdelsskadans omfattning? Hög- eller lågenergiskada?. Anders Gottsäter, adjungerad professor, överläkare, Lunds universitet; kärlsektionen, Skånes universitetssjukhus.

Ulf Näslund, professor, överläkare, Hjärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus; institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet. European Society of Cardiology, European Society for Vascular Surgery och European Stroke Organization har presenterat gemensamma riktlinjer för medicinsk, endovaskulär och öppen kirurgisk behandling av ateroskleros i artärer utanför hjärta, hjärna och aorta.

Bland nyheterna noteras en klar rekommendation om multidisciplinära kärlcentrum, riktlinjer kring behandlingstid med dubbel trombocythämning, restriktiv hållning till revaskularisering av njurartärstenos och ett nytt klassifikationssystem för kronisk extremitetshotande ischemi. Perifer artärsjukdom definieras brett i de nya riktlinjerna vilka innehåller kapitel om aterosklerotisk sjukdom i alla precerebrala, övre extremitetens, mesenteriella och renala samt slutligen förstås nedre extremiteternas kärl.

Nyligen presenterades års riktlinjer för diagnos och behandling av perifer artärsjukdom av European Society of Cardiology ESC [1]. Inom detta område finns en bred flora av riktlinjedokument utgivna av olika organisationer, och tidigare års ESC-riktlinjer har inte alltid anammats av de speci­alister som främst handlägger dessa patienter i vårt land. Detta leder förhoppningsvis till hög legitimitet och brett utnyttjande av dokumentet.

Artikelförfattarna har för Svenska kardiologföreningens räkning lämnat synpunkter på dokumentet under revisionsprocessen. Perifer artärsjukdom definieras brett i dokumentet, vilket innehåller kapitel om aterosklerotisk sjukdom i alla precerebrala, övre extremitetens, mesenteriella och renala samt slutligen förstås nedre extremiteternas kärl. Ateroskleros i aorta, koronarartärer och intrakraniella kärl berörs däremot inte, och icke aterosklerotisk artärsjukdom behandlas i förekommande fall mycket kortfattat.

Dock ingår ett stycke om fib­romuskulär dysplasi i njurartärer. Bland nyheterna noteras med glädje att man betonar vikten av multidisciplinär handläggning av perifer artärsjukdom, och alla sjukhus bör enligt en klass I grad C-rekommendation inrätta ett så kallat »vaskulärt team«.

Vad är skillnaden mellan öppenvård och slutenvård?

Samma medicinska grundbehandling rekommenderas till alla patienter oavsett lokalisationen av ateroskleros. Den återkommande frågan om användande av betablockad hos patienter med extremitetshotande ischemi i nedre kroppshalvan löses i frånvaro av konklusiva data diplomatiskt: försiktig användning rekommenderas. Endast under den första månaden efter mindre stroke eller TIA kan dubbel trombocythämning övervägas, och även behandlingstiden med dubbel hämning efter karotisstentning föreslås begränsas till en månad klass I, grad B.

Motsvarande rekommendation om en månads dubbel trombocythämning efter endovaskulär behandling infrainguinalt har fått klass IIa, grad C, reflekterande det minst sagt osäkra evidensläget i frågan [2]. Resultaten av COMPASS-studien [3], där fördelaktiga effekter av kombinationen ASA och lågdos-rivaroxaban visades hos bland annat patienter med perifer artärsjukdom, presenterades tyvärr alltför sent för att hinna värderas i riktlinjerna.

Enbart antikoagulation rekommenderas hos patienter med förmaksflimmer tillsammans med stabil perifer artärsjukdom. Då trombocythämmare behöver tilläggas föreslås att behandlingstiden begränsas till en månad, och trippelterapi avrådes utom i undantagsfall som interventioner nedom knäet med mycket hög trombosrisk.

Icd-10 koder Vaskulär åtkomst för olika behov och terapier.

Z diagnos Slutenvård betyder att endast viss specialiserad vårdpersonal får ha kontakt med patienten (ex.

Icd-koder PVK– Perifer venkateter.

Diagnoser lista Vaskulär demens beror på skador och förändringar i blodkärlen i hjärnan.

Stödet för användning av cilostazol vid claudicatio bedöms som begränsat. Individuell bedömning av strokerisken genom omfattande bilddiagnostisk utredning rekommenderas hos patienter med asymtomatisk karotisstenos 60—99 procent. Karotisstentning är i detta fall ett andrahandsalternativ för de patienter där risken med karotis­endarterektomi bedöms vara förhöjd. Rekommendationen är av klass IIa, grad B, och förhoppningsvis kommer multinationella randomiserade studier [4] i vilka flera svenska kärlkirurgiska centrum ingår att bidra till att klarlägga situationen bättre.

Revaskularisering av stenoser i övre extremitetskärl bör bara bli aktuell i fall med symtom, förutom i specialfall såsom inför koronar bypass-operation CABG med användande av arteria mammaria interna eller behov av hemodialysaccess. Utvärdering av eventuell ischemisk eller »steal«­-symtomatologi bör därför göras innan patienter med blodtrycksskillnad mellan armarna remitteras till kärlklinik. Trots att European Society for Vascular Surgery nyligen utfärdat omfattande rekommendationer angående mesenterialkärlsischemi [5] täcks även både den akuta och kroniska formen av denna ofta bristfälligt uppmärksammade aterosklerosmanifestation av de aktuella riktlinjerna, och värdet av omgående DT-angiografi vid misstänkt akut mesenteriell ischemi betonas.

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare rekommenderas som blodtrycksbehandling vid unilateral njurartär­stenos, medan de rekommenderade indikationerna för revaskularisering av aterosklerotisk njurartärstenos i ljuset av de negativa ASTRAL- och CORAL-studierna [6, 7] är mycket snäva. Endovaskulär behandling rekommenderas enbart vid svår vätskeöverbelastning eller lungödem med bevarad vänsterkammarfunktion eller akut oligoanurisk njursvikt.

Detta representerar sannolikt en större återhållsamhet med endovaskulär behandling än vad som för närvarande tillämpas i Sverige. Huruvida så är fallet kommer att klargöras av en pågående nationell vetenskaplig studie från Sahlgrenska universitetssjukhuset där effekterna av alla revaskulariseringar av njurartärstenos utförda i landet efter ASTRAL och CORAL utvärderas. Ultraljudsundersökning anges som första undersökningsmetod vid misstänkt njurartärstenos.

På detta område varierar utredningsgången på svenska sjukhus: många går direkt till den DT- eller MR-under­sökning som rekommenderas som andrahandsundersökning i dokumentet­. För kärlsjukdom i nedre extremiteterna kan noteras den klara klass I, grad A rekommendationen om regelbunden och i första hand övervakad gångträning vid claudicatio intermittens, även efter revaskularisering.

Vaskulitsjukdomar, primära

Möjligheter att erbjuda detta saknas dessvärre vid flera svenska kärlcentrum. Statinbehandling rekommenderas inte enbart för att förhind­ra kardiovaskulära händelser, utan även som adjuvans för förlängd gångsträcka. Man har i riktlinjerna helt utelämnat TASC-klassifikationen Trans-Atlantic Inter-Society Consensus [8] för gradering av aterosklerotiska lesioner i nedre extremiteternas kärl. Intervention vid claudicatio orsakad av femoropopliteala lesioner rekommenderas liksom i svensk klinisk praxis enbart till patienter som inte svarar övertygande på gångträning eller har symtom vilka signifikant inverkar på ADL.

Svenska studier har genomförts eller pågår rörande primär stentning [9] och drog­avgivande metoder [10] i denna patientgrupp, men det är för tidigt att uttala sig om huruvida detta kommer påverka klinisk praxis nationellt. Vikten av revaskularisering om möjligt klass I, grad B och optimering av eventuell diabetes klass I, grad C betonas också. Stamcellsterapi anses fortfarande vara på utvecklingsstadiet. Ultraljudsundersökning av karotider rekommenderas inför koronar bypass-operation CABG enbart till patienter som haft stroke eller TIA inom de senaste 6 månaderna, och om signifikant stenos föreligger bör patienten diskuteras i multidisciplinär konferens.

Riktlinjerna avslutas med ett kapitel där de viktigaste kunskapsluckorna inom området identifieras, följt av en klar och koncis lista över vad som bör respektive inte bör göras.